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Fehlerentstehung und Fehlermanagement / Fehlervermeidungsstrategien
Teammitglieder aus (Akut-)Klinik und Rettungsdienst stehen unter vergleichbaren Belastungen wie Personal in der Luftfahrt. (Akut-)medizinische Fehlhandlungen sind vergleichbar multifaktoriell und fortschreitend, der Human Error ist ein wichtiger Faktor in akutmedizinischen Fehlerketten.
Patientensicherheit beim Traumamanagement wird vornehmlich durch die Leistungsfähigkeit des jeweiligen (akut-)medizinischen Klinikteams bzw. Rettungsteams bestimmt. Die Mehrzahl assoziierter Faktoren bei der Entstehung eines Zwischenfalls sind menschliche Fehlleistungen wie Unterlassung einer Kontrolle, mangelnde situative Erfahrung, Vigilanzdefizite oder fehlerhafte Kommunikation.
Akutes Traumamanagement ist ereignisabhängig und vernetzt.
Handlungsabläufe, die sich gegenseitig beeinflussen, laufen parallel ab. Das medizinische Team ist selbst Teil des Geschehens und kann viele Faktoren in der Akutsituation nicht beeinflussen.
Der Patient als biologisches System ist komplex und nur bedingt abschätzbar. Dabei besteht oft ein hoher Erwartungsdruck durch Angehörige und Öffentlichkeit, was die Fehlertoleranz des Ablaufes weiter verringert. Nur durch eine "Ergebnis orientierte Fehlerkultur" können die Mechanismen der Fehlerentstehung erforscht und Wege der Fehlervermeidung gefunden werden.
Die Redensart "ein Fehler kommt selten allein" beschreibt ganz richtig, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass ein singulärer Fehler unmittelbar und direkt zu einem Zwischenfall wird.
Vielmehr bedarf es neben dem eigentlichen Fehler einer Reihe begleitender Umstände, die sich zu einer Fehlerkette formieren.
Im modernen Fehlermanagement finden wir die Ursache fehlerhafter klinischer Prozesse häufig bereits auf der organisatorischen Ebene. Strukturen der Organisationen, fehlerhaft etablierte Handlungsebenen und Verfahren spielen hierbei eine zentrale Rolle.
Die unmittelbar zu bewältigende Akutsituation und das dafür notwendige Arbeitsumfeld sind ein Glied in dieser Kette. Um das Auftreten von Fehlern zu verringern, muss die Umgebung sehr sorgfältig an die zu lösende Aufgabe und den Ausführenden adaptiert werden. Das notwendige Arbeitsumfeld ist ein wichtiges Glied von Fehlerketten.
Das handelnde Teammitglieder steht mit all seinen Stärken und Schwächen am Schluss der Handlungskette. Im akutklinischen oder rettungsdienstlichen Umfeld ist es häufig die letzte Instanz auf dem Weg zum Zwischenfall. Es ist/wäre unmittelbar in der Lage, Systemschwächen oder eingebaute Strukturfehler noch zu kompensieren oder aber selbst den latenten Fehler in einen aktiven Fehler zu transformieren, um somit die Fehlerflugbahn letztlich auszulösen.
In jedem der S-Trainingsformate lernen Sie praxisnah die Mechanismen zur Fehlerentstehung kennen. In diesem Zusammenhang werden Ihnen modernes Fehlermanagement und wirksame Fehlervermeidungsstrategien dargestellt.
